| Ereignisbericht lesen |
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 Medikament vertauscht | Riskoeinschätzung | |||
| Bedeutung ⁄ Schweregrad | potentiell gefährlich / negatives Beispiel | Häufigkeit | nur dieses mal | 
Risiko / Schwere: 5 ∼
Häufigkeit: 1 |
| Rolle im Ereignis | keine Angabe / keine Angabe | Berufserfahrung | mehr als 5 Jahre | |
| Patientenzustand | ||||
| Wichtige Begleitumstände | ||||
| Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Beim Richten des Medikaments wurde bemerkt, dass Ibuprofen-Saft in der Packung des Paracetamol-Safts war und umgekehrt. | Schlagwörter | ||
| Krankenhaus Medikamente / Substanzen / Infusionen Medikamentenverwechslung (Dosis, Applikation) Lagerung med. Equipment Medikamente |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
Rechtzeitig bemerkt. | ||
| Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
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| Eigener Ratschlag | Immer Kontrolle, ob Medikament( in diesem Fall Flasche) korrekt ist. Packungen von Ibuprofen-Saft und Paracetamol-Saft ähneln sich in Größe und Farbe. Im Team kommunizieren! | |||
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedertnur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
geschriebene Kommunikation - (Kommunikation) |
2 Flaschen wurden nach Benutzung in die verkehrte Verpackung verstaut. Dies wurde bemerkt, da sowohl die Verpackungsaufschrift als auch die Aufschrift auf der Flasche genau gelesen wurde. | |
Arbeitsplatzgestaltung - (Arbeitsumgebung) |
Eine Möglichkeit zur Vermeidung dieser Fehlerquelle wäre die Möglichkleit, Flaschen, welche geöffnet wurden, offen stehen zu lassen, und nicht in Ihre Verpackung zurückzustellen. | |
Hauptkategorien· 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: OrganisationAlle Kategorien Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · Prioritäten, Fokus, strategische Ausrichtung · Sicherheitskultur · geschriebene Kommunikation · geschriebene Kommunikation · Arbeitsplatzgestaltung · Arbeitsplatzgestaltung · | ||
 Maßnahmen zum Fallbericht |
