Ereignisbericht lesen

    



 Nadel zur Knochenmarkpunktion verschmutztRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitjede Woche
Risiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 4
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / passivBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
PatientenzustandKein Patient betroffen
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Wiederholt sind Knochenmarkpunktionsnadeln innen nicht gereinigt. Nach der Sterilisation befindet sich geronnenes Blut in der Kanüle. Der Befund wurde per Foto dokumentiert und die Zentralsterilisation informiert.Schlagwörter
Krankenhaus
intraoss
Sonstige Geräte
Katheter, Hilfsmittel, Material
Zuständigkeit
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

 nichts
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

 Wiederholt sind Knochenmarkpunktionsnadeln innen nicht gereinigt. Nach der Sterilisation befindet sich geronnenes Blut in der Kanüle.
Eigener Ratschlag Entwedere konsequentes Reinigen der Nadeln oder Umstieg auf Einmal-Artikel.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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 Hauptkategorien
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 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Ausrüstung ⁄ Geräte ⁄ Material
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 Maßnahmen zum Fallbericht
Maßnahme No. Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben.