| Ereignisbericht lesen |
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 Reanimationspflichtiges Neugeborenes einige Zeit nach Geburt | Riskoeinschätzung | |||
| Bedeutung ⁄ Schweregrad | gefährlich ⁄ kritisch / keine Angabe | Häufigkeit | weniger als ein mal pro Jahr | 
Risiko / Schwere: 5 ∼
Häufigkeit: 2 |
| Rolle im Ereignis | Arzt / Ärztin / keine Angabe | Berufserfahrung | weniger als 5 Jahre | |
| Patientenzustand | Lebloses Neugeborenes mit HF< 60/min einige Zeit nach Geburt | |||
| Wichtige Begleitumstände | Guter Apgar / NS-pH; initial gute Adaptation nach Geburt; | |||
| Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Nach initialer guter Adaptation nach der Geburt, Säugling noch im Kreissaal der Mutter an die Brust angelegt; Hier zuerst "schmatzende" Geräusche von sich gegeben. Dann nicht mehr weitergetrunken, vermutlich eingeschlafen; Mutter sehr erschöpft und nicht wach; nach einigen Minuten ist einer Hebamme, welche sich nur zufällig im Raum befand, aufgefallen, dass das Kind grau/blass/leblos war; direkte Reanimation (HF<60/min) durch gynäkologischen Dienstarzt + Hebamme; hier zu Beginn der Reanimation Beatmungsbeutel auseinandergefallen, daraufhin sofortige Herzdruckmassage; Anruf des pädiatrischen Notfalltelefons; hier nur kurze Mitteilung über dringliche Angelegenheit, wenig später erneuter Anruf über Dringlichkeit; beim 3. Anruf Angabe über Reanimationspflichtigkeit direkt nach Beginn der Reanimation; Diensthabendes Intensivpersonal bringt lebloses Kind in Neugeborenen-Erstversorgungsraum; im Erstversorgungsraum kein Verbindungsschlauch zum Absaugkathether vohanden->zeitliche Verzögerung; umgehende Beatmung durch diensthabenden Kinderarzt; Oberarzt nicht telefonisch erreichbar, da im Funkloch; Information erst durch persönliches Aufsuchen durch Pflegeperson. Bei Eintreffen des OA Kind bereits wieder suffizienten Kreislauf; | Schlagwörter | ||
| Pädiatrie Frauenheilkunde und Geburtshilfe Geburtshilfe Kreißsaal Reanimation Beatmungsbeutel Absaugung Computer, Telekommunikation / Piepser, Rö-Geräte Alarmierung Informationsfluss Verständlichkeit / Ausdrucksweise |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
- schnelle Reaktion durch Hebamme und Gynäkologen - schnelle Information an Pädiatrische-Intensivstation | ||
| Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
1. fehlende Information über Reanimationspflichtigkeit an diensthabenden Kinderarzt 2. fehlender Absaugerschlauch im Erstversorgungsraum 3. Nicht Erreichbarkeit des OA wegen schlechtem Funknetz | |||
| Eigener Ratschlag | 1. bessere Informationsweitergabe im Notfall 2. regelmäßiges Materialchecken (eigentlich schon reglmäßig vorhanden) 3. Hausinternes Funknetz/Handyempfang verbessern | |||
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedertnur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
klinischer Zustand, Bedingungen - (Patient) |
Vorbildlich die Reaktion der Hebamme, die den lebensbedrohlichen Zustand bemerkte und sofort suffizient reagierte. | |
Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen - (Aufgabe ⁄ Maßnahmen) |
Im Erstversorgungsraum war Absaugung nicht korrekt aufgerüstet. Hier können Checklisten sehr hilfreich sein. | |
verbale Kommunikation - (Kommunikation) |
Erst beim dritten Anruf wurde die Reanimation als solche gemeldet. Im Notfall sollte man die Situation immer genau beschreiben bzw. beim Namen nennen. | |
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