Ereignisbericht lesen

    



 Blutentnahmeröhrchen mit falschen PatientenetikettenRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitweniger als ein mal pro Jahr
Risiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 2
Rolle im EreignisPflegekraft / keine AngabeBerufserfahrungkeine Angabe
Patientenzustand
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Nicht übereinstimmen von Patient und Etikette auf der Zuweisung, sowie Etiketten auf den Blutentnahmeröhrchen.Schlagwörter
Pädiatrie
Krankenhaus
Blutprodukte
Beschriftung von Spritzen etc.
Koordination
Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

 Vom Labor aus wurden Rückfragen gehalten. Der Fall konnte aufgeklärt werden.
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)
Eigener Ratschlag Vier-Augen-Prinzip: Arzt und Pflegekraft überprüfen Material und Patient.