| Ereignisbericht lesen |
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 Perfusoren an Schwerkraftinfusionshalter | Riskoeinschätzung | |||
| Bedeutung ⁄ Schweregrad | gefährlich ⁄ kritisch / negatives Beispiel | Häufigkeit | fast täglich | 
Risiko / Schwere: 5 ∼
Häufigkeit: 5 |
| Rolle im Ereignis | Pflegekraft / aktiv | Berufserfahrung | mehr als 5 Jahre | |
| Patientenzustand | ||||
| Wichtige Begleitumstände | Gerade bei schwerkranken wird der Platz häufig knapp um z.B. mehrere Infusionshalter unterbringen zu können. So wird häufig zu viel an einer Halterung angebracht. | |||
| Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Häufig werden Perfusoren und Infusiomaten an Schwerkraftinfusionshalterungen befestigt die ursprünglich nur für die Befestigung eines arteriellen Druckaufnehmersystems am Bett positioniert wurden. Bei Verschlechterung von Patientenzuständen wird - häufig aus Mangel an Zeit oder adäquaten Infusionshaltern - an den ungeeigneten Haltern immer mehr Gerätschaften befestigt. Spätestens bei katecholaminpflichtigen Patienten ist es nicht nur eine Frage des Geldes wenn der ganze "Baum" ins Wanken oder umkippen gerät, sondern auch für den Patienten akut Lebensgefährlich. Zudem besteht Verletzungsgefahr für Mitpatienten, Besucher und Personal. | Schlagwörter | ||
| Intensivmedizin Krankenhaus Intensivstation Fixierung von Material etc. Personalverletzung, -Gefährdung Patientenverletzung / Gefährdung Perfusoren / Infusomaten |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
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| Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
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| Eigener Ratschlag | Es sollten auf Intensiv alle Schwerkraftinfusionshalterungen entfernt und durch adäquate Halterungen ersetzt werden | |||
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedertnur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
Kommuniziere sicher und effektiv - sag was Dich bewegt |
Wichtig ist es die zuständigen Stellen auf die Gefahr und für die möglichen Folgen hinzuweisen, leider oft ein sehr langwieriger Prozeß | |
klinischer Zustand, Bedingungen - (Patient) |
Schwerkranken Patienten mit mehrere Perfusoren und Infusomaten | |
Sicherheitskultur - (Organisation) |
Durch das Befestigen der Perfusoren am Schwerkraftinfusionshalterungen besteht die Möglichkeit, dass diese Halterung Umkippt und Patienten /Personal/Besucher verletzt | |
Arbeitsplatzgestaltung - (Arbeitsumgebung) |
Platzmangel am Bettenplatz es gibt zuwenig Möglichkeiten Infusomaten und Perfusoren sicher zu Befestigen | |
Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: PatientAlle Kategorien Kommuniziere sicher und effektiv - sag was Dich bewegt · klinischer Zustand, Bedingungen · klinischer Zustand, Bedingungen · organisationale Strukturen · Extern bedingte / importierte Risiken · Sicherheitskultur · Sicherheitskultur · Arbeitsplatzgestaltung · Arbeitsplatzgestaltung · Intaktheit der Ausrüstung · | ||
 Maßnahmen zum Fallbericht | |
| Maßnahme No. | Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben. |
