Ereignisbericht lesen

    



 Verwechslungsmöglichkeiten bei Patientenpositioniervorrichtung Riskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradstörend / positives BeispielHäufigkeitmehrmals pro Jahr
Risiko / Schwere: 5  ∼   Häufigkeit: 4
Rolle im Ereigniskeine Angabe / keine AngabeBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
Patientenzustand
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Die reproduzierbare exakte Lagerung des Patienten zur Bestrahlung ist in der Strahlentherapie Voraussetzung für sauberes Arbeiten. Die bei uns verwendete Patientenpositioniervorrichtung hat drei individuell anpassbare Einstellungen: Lage der Kniekissens (A-B-C), Winkelstellung des Fußhalters (0-10), Position des Fußhalters (A-Q). Die Buchstaben A-C gibt es sowohl für das Kniekissen als auch für die Fußhalterposition. Damit sind Verwechslungen möglich, wenn die Einstellungen etwa mit A-1-B notiert werden. Schlagwörter
Strahlenmedizin
Krankenhaus
Katheter, Hilfsmittel, Material
Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

 Die Fotodokumentation der Lagerung gab Aufschluss über die tatsächliche Lagerung
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)
Eigener Ratschlag Mitarbeiter und Herstellerfirma wurde über die Verwechslungsmöglichkeit informiert. Die Eintragungen werden zukünftig überall in der Form A (KK) - 1- B vorgenommen (KK= Kniekissen), das Formblatt (gelber Zettel) und die SOP wurden entsprechend angepasst
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt

CRM Konzept
Kommuniziere sicher und effektiv - sag was Dich bewegt		 Die potentielle Verwechslungsgefahr wurde an alle Mitarbeiter weitergeleitet.

beitragender Faktor
Extern bedingte / importierte Risiken - (Organisation)		 Die Kissen wurden vom Hersteller immer mit den gleichen Buchstaben gekennzeichnet.

beitragender Faktor
Sicherheitskultur - (Organisation)		 Die Lagerung wurde photodokumentiert. Dadurch haben alle Mitarbeiter die Möglichkeit, die tatsächliche Lagerung noch einmal zu überprüfen. Diese Maßnahme erhöht die Patientensicherheit deutlich.
 Hauptkategorien
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Organisation
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ Maßnahmen
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Ausrüstung ⁄ Geräte ⁄ Material
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Kenne Deine Arbeitsumgebung (Technik und Organisation) · Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen · Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Kommuniziere sicher und effektiv - sag was Dich bewegt · Extern bedingte / importierte Risiken · Extern bedingte / importierte Risiken · Sicherheitskultur · Sicherheitskultur · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · Aufgaben- und Prozessdesign und -struktur · Bedienbarkeit, Brauchbarkeit · 
 Maßnahmen zum Fallbericht