Ereignisbericht lesen

    



 Anordnung nicht umgesetztRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradstörend / negatives BeispielHäufigkeitjeden Monat
Risiko / Schwere: 3  ∼   Häufigkeit: 2
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / keine AngabeBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
Patientenzustandstabil
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Vom Stationsarzt wurde die Bestimmung von Blutwerten aus Blut einer bereits durchgeführten Blutabnahme in der Kurve angeordnet ("Ersatzserum"). Das Kind wurde bald darauf regulär entlassen. Die Anordnung wurde nicht umgesetzt. Schlagwörter
Pädiatrie
Normalstation
Labor
Informationsfluss
Ãœbergabe
Zuständigkeit
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

 Die Anordnung war wohl durch die baldige Entlassung von der Pflege nicht registriert worden.
Eigener Ratschlag Verbesserung der Kommunikation ("Reiter" ziehen). Direkte mündliche Kommunikation bei Anordnung, die nicht im Rahmen der normalen Stationsroutine (Visite, Nachmittagsbesprechung) getroffen werden.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ Maßnahmen
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Kommunikation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Arbeitsumgebung
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Achte auf gute Teamarbeit - andere unterstützen und sich koordinieren · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · verbale Kommunikation · geschriebene Kommunikation · Administrative Faktoren · 
 Maßnahmen zum Fallbericht
Maßnahme No. Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben.