pasis - Patientensicherheits- und Informationssystem

Ereignisbericht lesen

Etiketten - Farbgebung fÃ¼r unterschiedliche Wirkstoffgruppen				Riskoeinschätzung

Bedeutung ⁄ Schweregrad	gefährlich ⁄ kritisch / negatives Beispiel	Häufigkeit	fast täglich	Risiko / Schwere: 5 ∼ Häufigkeit: 4
Rolle im Ereignis	Arzt / Ärztin / aktiv	Berufserfahrung	mehr als 5 Jahre

Patientenzustand
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)	Gleiche Farbgebung (gleiches/sehr Ã¤hnliches "Rot ") der Etiketten fÃ¼r Spritzen, mit Aufschrift Midazolam und Rocuronium, fÃ¼r unterschiedliche Wirkstoffgruppen, birgt tÃ¤glich die Verwechslungsgefahr der Spritzen. Unbedingt genaues Nachlesen/Kontrollieren der Beschriftung der Spritzen !			Schlagwörter
				Krankenhaus Medikamente / Substanzen / Infusionen Medikamentenverwechslung (Dosis, Applikation) Medikamentenbezeichnung Beschriftung von Spritzen etc.
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)
Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht)
Eigener Ratschlag

Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten


PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert nur beschriebene Felder werden angezeigt
CRM Konzept Habe Zweifel und Ã¼berprÃ¼fe genau (Double check, nie etwas annehmen)	Vor einer Medikamentengabe sollte immer die 5-R-Regel durchgefÃ¼hrt werden..
beitragender Faktor geschriebene Kommunikation - (Kommunikation)	Farbige Medikamentenetiketten sind durch ihr visuelles Erscheinungsbild auf den ersten Blick eine Erleichterung bei der Auswahl der verschiedenen Spritzen. Aber trotzdem sollte man immer vor der Gabe eines Medikamentes an die 5-R-Regel denken: Richtiges Medikament - Richtige Dosierung - Richtiger Patient - Richtiger Applikationsort - Richtiger Zeitpunkt

Hauptkategorien · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Organisation · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Kommunikation · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Ausrüstung ⁄ Geräte ⁄ Material Alle Kategorien Verhindere und erkenne Fixierungsfehler · Habe Zweifel und Ã¼berprÃ¼fe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · Extern bedingte / importierte Risiken · geschriebene Kommunikation · geschriebene Kommunikation · Bedienbarkeit, Brauchbarkeit ·

Maßnahmen zum Fallbericht