| Ereignisbericht lesen |
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 Falsche Sauerstoffsättigungswerte durch defektes Kabel | Riskoeinschätzung | |||
| Bedeutung ⁄ Schweregrad | störend / keine Angabe | Häufigkeit | weniger als ein mal pro Jahr | 
Risiko / Schwere: 3 ∼
Häufigkeit: 1 |
| Rolle im Ereignis | Pflegekraft / keine Angabe | Berufserfahrung | weniger als 5 Jahre | |
| Patientenzustand | Postoperativer Patient | |||
| Wichtige Begleitumstände | ||||
| Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Patient wurde nach Ãœbernahme gedreht, dabei zeigten sich minimale Tendenzen zur Tubusintoleranz. Patient erhält minimalen Propofolbolus. Patient zeigte danach bei Rückenlage niedrige Sauerstoffsättigung und wurde "präoxigeniert"-der OA wurde hinzugezogen. Klinisch sowie in der BGA konnte der niedrige Wert am Monitor nicht nachvollzogen werden.Der Sensor wurde gewechselt , da die Sauerstoffsättigung immer niedrigere Werte< 50% zeigte bei pO2 von >250mmHg. Nach wechseln des Monitorkabels konnte ein zur Situation glaubhafter Wert erreicht werden (Wackelkontakt?). Das Kabel wurde zur medizintechnischen Ãœberprüfung eingeschickt. | Schlagwörter | ||
| Intensivmedizin Krankenhaus Intensivstation Monitoring |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
BGA Gerät unmittelbar in der Nähe des Patienten, Patientenbeobachtung. | ||
| Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
Der technische Defekt nach Lageintervention. Normal aussehende Kurve. | |||
| Eigener Ratschlag | ||||
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedertnur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
Mobilisiere alle verfügbaren Ressourcen (Personen und Technik) |
Bei unklaren Vitalparametern sollte man immer einen technischen Defekt im Hinterkopf haben. Hier wurde erst der Patient präoxygeniert und dann eine BGa gemacht. Daraufhin wurde das Sättigungskabel ausgetauscht. | |
Intaktheit der Ausrüstung - (Ausrüstung ⁄ Geräte ⁄ Material) |
Bei unklaren Vitalparameter sollta man immer auch an einen technischen Defekt denken. Gerade auch, wenn dieser nicht offensichtlich zu erkennen ist. | |
Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: OrganisationAlle Kategorien Kenne Deine Arbeitsumgebung (Technik und Organisation) · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · Setze Prioritäten dynamisch · Mobilisiere alle verfügbaren Ressourcen (Personen und Technik) · Prioritäten, Fokus, strategische Ausrichtung · Arbeitsplatzgestaltung · Intaktheit der Ausrüstung · Intaktheit der Ausrüstung · Bedienbarkeit, Brauchbarkeit · | ||
