| Ereignisbericht lesen |
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 stielgedrehter Einmal-Beatmungsbeutel | Riskoeinschätzung | |||
| Bedeutung ⁄ Schweregrad | potentiell gefährlich / negatives Beispiel | Häufigkeit | fast täglich | 
Risiko / Schwere: 4 ∼
Häufigkeit: 5 |
| Rolle im Ereignis | Pflegekraft / keine Angabe | Berufserfahrung | keine Angabe | |
| Patientenzustand | ||||
| Wichtige Begleitumstände | "sehr adipöser Pat. | |||
| Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | deshalb wenig pulmonale Reserven" | Schlagwörter | ||
| Anästhesie Einleitung Beatmung Beatmungsbeutel |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
"Nach Präoxigenierung von mind. 5min. problemlose Maskenbeatmung und Intubation durch internistischen Kollegen unter Aufsicht eines ""Fast""-Facharztes. Im Anschluss ist die Beatmung mit Einmalbeatmungsbeutel nicht möglich. Während die O2-Sättigung stetig sinkt (minimal um die 80%), Kontrolle des Tubus (korrekte Lage) und Beatmung mit normalem Beatmungsbeutelbeutel. Daraufhin fällt auf, dass der sehr weiche Einmal-Beatmungsbeutel stielgedreht ist, und deshalb nicht beatmet werden kann. Nach Korrektur keine Probleme mehr." | ||
| Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
Ruhige Atmosphäre in der Einleitung und aller Beteiligten | |||
| Eigener Ratschlag | ||||