Ereignisbericht lesen

    



 Versehentliche orale Gabe von falschem KontrastmittelRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / negatives BeispielHäufigkeitnur dieses mal
Risiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 1
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / keine AngabeBerufserfahrungweniger als 5 Jahre
PatientenzustandPatienten mit Z.n. Abdomen-OP
Wichtige Begleitumstände.
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Ãœber die Apotheke wurde versehentlich falsches Kontrastmittel bestellt. Dieses wurde fälschlicherweise oral, in verdünnter Form, verabreicht. Schlagwörter
Radiologie
Krankenhaus
Ambulanzen / Funktionsbereiche
Medikamente / Substanzen / Infusionen
Medikamentenverwechslung (Dosis, Applikation)
Bildgebungen
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)
Eigener Ratschlag
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
Medikamentenverwechslungen gehören mit zu den häufigsten Zwischenfällen. Das Vorbereiten und Verabreichen eines jeden Medikamentes ist eine hochverantwortliche Tätigkeit, bei der immer die 5-R-Regel angewendet werden sollte. Gerade in der Routine neigen wir oft dazu, Tätigkeiten automatisch auszuführen. In diesen Situationen sollte man sich immer wieder den CRM-Grundsatz "Habe Zweifel und überprüfe genau" ins Gedächtnis rufen. Dies heißt in diesem Fall, daß man immer die Verpackung genau lesen sollte, bevor man ein Medikament für einen Patienten vorbereitet.
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 Hauptkategorien
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Kommunikation
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Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Prioritäten, Fokus, strategische Ausrichtung · Extern bedingte / importierte Risiken · geschriebene Kommunikation · 
 Maßnahmen zum Fallbericht