| Ereignisbericht lesen |
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 Falsche Seite operiert | Riskoeinschätzung | |||
| Bedeutung ⁄ Schweregrad | gefährlich ⁄ kritisch / negatives Beispiel | Häufigkeit | weniger als ein mal pro Jahr | 
Risiko / Schwere: 5 ∼
Häufigkeit: 1 |
| Rolle im Ereignis | keine Angabe / keine Angabe | Berufserfahrung | mehr als 5 Jahre | |
| Patientenzustand | reduzierter Allgemeinzustand; beginnend septisch; Unklarer Infekt; radiologischer V. a. Abszedierung; Indikation zur chirurgischen Infektsanierung. | |||
| Wichtige Begleitumstände | ||||
| Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Intraoperativ retroperitonealer Zugang zunächst der einen Seite; Im Verlauf fällt dem Anästhesisten bei Durchsicht der Unterlagen auf, dass der radiologische Befund auf der Gegenseite beschrieben ist. Deswegen erfolgte dann auch noch der operative Zugang und Spülung der Gegenseite. | Schlagwörter | ||
| Allgemeinchirurige intraoperativ Verwechslung Patient / Seite Informationsfluss Leitlinien / SOPs |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
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| Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
- WHO-Checkliste vorhanden aber wird nicht konsequent bis gar nicht umgesetzt. Die integrierten Checks, in der sich das gesamte Team nochmals besinnen sollte werden vernachlässigt. - Seitenverwechslung wird so nicht mit dem Patienten kommuniziert. | |||
| Eigener Ratschlag | Umsetzung der WHO-Checkliste: Alle Beteiligten Mitarbeiter für deren Notwendigkeit sensibilisieren und für eine gemeinsame Umsetzung schulen (Teamgedanke, Zusammenarbeit) Nicht einfach nur von übergeordneter Stelle anordnen: "Hier ist ein neuer Zettel, der vor OP-Beginn ausgefüllt werden muß." Wenn Fehler unterlaufen, dann müssen diese auch so kommuniziert werden. | |||
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedertnur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
klinischer Zustand, Bedingungen - (Patient) |
Patient wird wegen Infekt operiert. | |
organisationale Strukturen - (Organisation) |
WHO Checkliste ist vorhanden, wird nicht konsequent benutzt. | |
Sicherheitskultur - (Organisation) |
Durch das konsequente Benutzen und Abarbeiten von Checklisten können Fehler verhindert werden. Durch diese Maßnahme wird die Patientensicherheit deutlich erhöht. | |
Person / Individuum - (Person ⁄ Individuum) |
Der Anästhesist sieht während der Operation die Akte durch und entdeckt den readiologischen Befund. Teilt diesen sofort den Operateuren mit. | |
geschriebene Kommunikation - (Kommunikation) |
Der radiologische Befund beschreibt die Infektion auf der gegenüberliegenden Seite. | |
Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: PatientAlle Kategorien Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen · Verhindere und erkenne Fixierungsfehler · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · klinischer Zustand, Bedingungen · klinischer Zustand, Bedingungen · organisationale Strukturen · organisationale Strukturen · Prioritäten, Fokus, strategische Ausrichtung · Sicherheitskultur · Sicherheitskultur · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · Person / Individuum · Person / Individuum · geschriebene Kommunikation · geschriebene Kommunikation · | ||
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