Ereignisbericht lesen

    



 Blutabnahme für eine Kreuzprobe in ein unbeschriftetes RöhrchenRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitweniger als ein mal pro Jahr
Risiko / Schwere: 5  ∼   Häufigkeit: 1
Rolle im Ereigniskeine Angabe / keine AngabeBerufserfahrungkeine Angabe
Patientenzustand"Patient intubiert beatmet
Wichtige Begleitumstände analgosediert"
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Schlagwörter
Innere Medizin und Allgemeinmedizin
Intensivstation
Transfusionen
Ãœbertragungsfehler
Parallelnarkosen und -behandlung
Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

 "Blutabnahme in ein unbeschriftetes Röhrchen durch ärztliches Personal
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

 gleichzeitige Akutaufnahme auf Nachbarstation
Eigener Ratschlag Ablegen der unbeschrifteten Röhrchen am Arbeitsplatz - Beschriftung durch Pflegepersonal
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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 Hauptkategorien
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ Maßnahmen
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Kommunikation
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Arbeitsumgebung
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Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · organisationale Strukturen · Prioritäten, Fokus, strategische Ausrichtung · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · verbale Kommunikation · geschriebene Kommunikation · Arbeitsbelastung, Arbeitsstunden · Zeitfaktoren ·