Ereignisbericht lesen

    



 Fremd- statt EigenblutRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradkeine Angabe / negatives BeispielHäufigkeitnur dieses mal
Risiko / Schwere: 5  ∼   Häufigkeit: 1
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / aktivBerufserfahrungkeine Angabe
PatientenzustandRevisions-OP
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

präoperative Eigenblutspende bei geplanter Revisions-OP, aufgrund der Einschätzung des Operateurs werden noch zusätzliche Erykonzentrate Fremdblut für die OP bereitgestellt. Diese verschiedenen Blutkonserven werden zu Beginn der OP in den OP-Bereich gebracht, um ohne Zeitverzögerung zur Verfügung zu stehen. Während der OP kommt es zu einer transfusionspflichtigen Blutung, wobei der Patient intraoperativ mehrere der bereitgestellten Fremdblutkonserven erhält.Schlagwörter
Allgemeinanästhesie
intraoperativ
Transfusionen
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

 besondere Aufmerksamkeit der Mitarbeiter des Blutdepots, sodass die Eigenblute postoperativ bei einem weiteren EK-Bedarf verabreicht werden.
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

 dem Anästhesie-Team hatte offenbar keine Kenntnis von den vorhandenen Eigenbluten
Eigener Ratschlag Eigenblutspende in der Krankengeschichte und am Anästhesie-Protokoll vermerken
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt

beitragender Faktor
organisationale Strukturen - (Organisation)		 Es war nicht allen Beteiligten bekannt, dass der Patient Eigenblut gespendet hatte. Durch ein Vermerk in der Patientenakte und dem Prämedikationsprotokoll würde allen Beteiligten diese Information zukommen.

beitragender Faktor
Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen - (Aufgabe ⁄ Maßnahmen)		 Blutkonserven werden präoperativ in den OP abgerufen, damit es zu keiner zeitlichen Verzögerung bei einem Transfusionsbedarf kommt.

beitragender Faktor
Positionierung, Aufbewahrung - (Ausrüstung ⁄ Geräte ⁄ Material)		 Das Fremdblut wurde im OP bereitgestellt, das Eigenblut nicht.
 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ Maßnahmen
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Ausrüstung ⁄ Geräte ⁄ Material
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