pasis - Patientensicherheits- und Informationssystem

Ereignisbericht lesen

Fehlende ICP-Messung bei Transport				Riskoeinschätzung

Bedeutung ⁄ Schweregrad	gefährlich ⁄ kritisch / negatives Beispiel	Häufigkeit	weniger als ein mal pro Jahr	Risiko / Schwere: 0 ∼ Häufigkeit: 0
Rolle im Ereignis	Pflegekraft / keine Angabe	Berufserfahrung	keine Angabe

Patientenzustand	Patient zur Entlastungskraniotomie.
Wichtige Begleitumstände	Den Beteiligten war offensichtlich nicht bekannt, dass die Hirndrucksonde nur mit dem Intensivmonitoring kompatibel ist.
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)	Intraoperativ wurde eine ICP-Sonde gelegt, diese jedoch nicht an das Monitoring angeschlossen. Transport auf die Intensivstation wurde daher ohne ICP-Monitoring durchgefÃ¼hrt. Die ersten ICP-Werte auf der Intensivstation waren deutlich erhÃ¶ht.			Schlagwörter
				Kopf (Augen, HNO, MKG) Intensivstation Wund- und sonstige Drainagen Monitoring
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)	nach diesem Vorfall wurde das Personal nachgeschult
Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht)	"niemand im Team wusste Bescheid
Eigener Ratschlag	es erfolgte keine RÃ¼cksprache mit der Intensivstation"

Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
MaÃŸnahmen, die sich aus diesem Fall ergeben haben: - Hirndruckmessung muss durchgefÃ¼hrt werden, sobald ein Hirndruckmesssystem gelegt wurde. Verantwortlich: narkosefÃ¼hrender Arzt - apparative Einheit zur Druckmessung ist zu jeder Zeit auf Intensivstation verfÃ¼gbar - Aushang mit Verfahrensanweisung mit Bildbeschreibung im Neurochirurgie OP

PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert nur beschriebene Felder werden angezeigt

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Maßnahmen zum Fallbericht