| Ereignisbericht lesen |
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 Fehlbedienung Schleuse zwischen OP - IMC | Riskoeinschätzung | |||
| Bedeutung ⁄ Schweregrad | potentiell gefährlich / negatives Beispiel | Häufigkeit | fast täglich | 
Risiko / Schwere: 4 ∼
Häufigkeit: 5 |
| Rolle im Ereignis | keine Angabe / passiv | Berufserfahrung | keine Angabe | |
| Patientenzustand | ||||
| Wichtige Begleitumstände | ||||
| Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Die Schleuse zwischen Op und IMC wird durch Mitarbeiter und Mitarbeiterinnen so falsch bedient, das beide Schleusentüren offen stehen. Das geht nur mit Kraftaufwand und wissentlich. Damit ist zwar der schnellere Zugang zwischen beiden Funktionseinheiten gegeben, aber die hygienische Funktion der Schleuse außer Betrieb gesetzt. | Schlagwörter | ||
| Anästhesie Ein- Ausschleusen Katheter, Hilfsmittel, Material |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
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| Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
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| Eigener Ratschlag | ||||
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedertnur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: OrganisationAlle Kategorien Kenne Deine Arbeitsumgebung (Technik und Organisation) · Mobilisiere alle verfügbaren Ressourcen (Personen und Technik) · Sicherheitskultur · Person / Individuum · Bedienbarkeit, Brauchbarkeit · | ||
 Maßnahmen zum Fallbericht |