| Ereignisbericht lesen |
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 Verletzungsgefahr durch Glasinfusionsflaschen | Riskoeinschätzung | |||
| Bedeutung ⁄ Schweregrad | Gefahr für Personal / negatives Beispiel | Häufigkeit | jeden Monat | 
Risiko / Schwere: 4 ∼
Häufigkeit: 2 |
| Rolle im Ereignis | Arzt / Ärztin / passiv | Berufserfahrung | keine Angabe | |
| Patientenzustand | ||||
| Wichtige Begleitumstände | ||||
| Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Zur maschinellen Autotransfusion werden für die Heparin Spüllösung 1 l Glasflaschen eingesetzt. Während eines Patiententransportes in den Aufwachraum fällt die Glasflasche vom Ständer und zerspringt in alle Richtungen. | Schlagwörter | ||
| Allgemeinanästhesie Aufwachraum Katheter, Hilfsmittel, Material |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
Die Glasflaschen werden durch Plastikflaschen ersetzt. | ||
| Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
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| Eigener Ratschlag | ||||
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedertnur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
Hauptkategorien· 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Ausrüstung ⁄ Geräte ⁄ MaterialAlle Kategorien Kenne Deine Arbeitsumgebung (Technik und Organisation) · Setze Prioritäten dynamisch · Intaktheit der Ausrüstung · Positionierung, Aufbewahrung · | ||
 Maßnahmen zum Fallbericht | |
| Maßnahme No. | Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben. |