Ereignisbericht lesen

    



 unwirksames Händedesinfektionsmittel bei Noro-Virus-EpidemieRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / negatives BeispielHäufigkeitmehrmals pro Jahr
Risiko / Schwere: 0  ∼   Häufigkeit: 0
Rolle im EreignisPflegekraft / aktivBerufserfahrungkeine Angabe
PatientenzustandÃœbelkeit Erbrechen des Patienten auf Normalstation mit Isolation, nach Tagen Diagnose Novo-viraler Infekt
Wichtige Begleitumständeauf gleicher Versorgungsebene auch Schwangere und Neugeborene sowie Tumorpatienten, Hygienekommission tagt nur zweimal jährlich
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

"Hygieneplan und im Routinebetrieb befindliche Händedesinfektionsmittel sind ausgewiesen und über die üblichen Klinikpfade erreichbar, Patientenisolation usw. ist vorgeschrieben, aber ausgewiesenes Händedesinfektionsmittel ist gegenüber Noro-Viren im Gegensatz zu anderen Desinfektionsmitteln nicht sicher wirksam (lt. Herstellerangaben ""begrenzt viruzid"", d.h. vorgesehene Hygieneschranke (Kittelwechsel, Mundschutz, usw...) hat deutliche Lücke"Schlagwörter
Chirurgie
Normalstation
Infektionen und Hygiene
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

 trotz fehlendem Informationspfad gelangte der Tipp zum Wechsel des Händedesinfektionsmittels relativ schnell auf Station
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

 Information wurde nicht über die verantwortlichen Stellen an uns herangetragen
Eigener Ratschlag Wie bei der Blutabnahme als Risikoprofil die potentielle Hep.C oder HIV hinterlegt ist, sollte bei unklarer Gastroenteritis solange ein Noro-Virus angenommen werden, bis das Gegenteil feststeht. Das ist allemal billiger als die Stationsschließung bei entsprechender Virusverteilung.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
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