| Ereignisbericht lesen |
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 Patient kommt in den OP mit Hypokaliämie | Riskoeinschätzung | |||
| Bedeutung ⁄ Schweregrad | potentiell gefährlich / keine Angabe | Häufigkeit | fast täglich | 
Risiko / Schwere: 4 ∼
Häufigkeit: 4 |
| Rolle im Ereignis | Arzt / Ärztin / keine Angabe | Berufserfahrung | mehr als 5 Jahre | |
| Patientenzustand | Patient mit art. Hypertonie (Diuretika und Antihypertonika in der Basismedikation) | |||
| Wichtige Begleitumstände | Patienten werden eingeschleust ohne verbindliche Kontrolle der angeforderten Laborparameter | |||
| Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Geplante OP bei Extremitätenfraktur; geplantes Narkoseverfahren: periphere Regionalanästhesie, ultraschallgesteuert. Kontrolle des Kaliums in der BGA (> 3). Problemlose Durchführung der Nervenblockade | Schlagwörter | ||
| lokale Infiltration OP Elektrolytstörung nach / bei Interventionen Spezielle Befunde, Patientenunterlagen |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
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| Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
Laborwerte waren vor Einschleusen nicht bekannt, es gibt keine Sicherheitsroutine (im Idealfall schaut der Anästhesist am OP-Morgen die Laborwerte "seiner" Patienten selbst durch, allerdings werden die Operationen auch oft umgeplant). | |||
| Eigener Ratschlag | möglichst im Vorfeld Laborwerte im System anschauen. Das Thema ist grundlegend, da die Befundkontrolle geplant immer erst im Saal stattfindet. | |||
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedertnur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
Hauptkategorien· 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: OrganisationAlle Kategorien Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Setze Prioritäten dynamisch · organisationale Strukturen · Sicherheitskultur · geschriebene Kommunikation · Zeitfaktoren · | ||
 Maßnahmen zum Fallbericht | |
| Maßnahme No. | Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben. |