| Ereignisbericht lesen |
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 Medikamentenverwechslung Antibiotika und Sedierung | Riskoeinschätzung | |||
| Bedeutung ⁄ Schweregrad | potentiell gefährlich / negatives Beispiel | Häufigkeit | nur dieses mal | 
Risiko / Schwere: 0 ∼
Häufigkeit: 0 |
| Rolle im Ereignis | Pflegekraft / keine Angabe | Berufserfahrung | keine Angabe | |
| Patientenzustand | anfangs stabil und ruhig, dann Entzug | |||
| Wichtige Begleitumstände | ||||
| Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Vermutlich wurden die Infusionen von 2 Patienten vertauscht. Das Problem daran war, dass ein Kind einen Vancomycin und das andere einen Morphinbypass hatte. Im weiteren Verlauf wurde das Kind, das eigentlich den Morphin-Bypass laufen hatte, immer unruhiger, hat aufgefiebert, ließ sich nicht mehr beruhigen. | Schlagwörter | ||
| Pädiatrie Intensivstation Medikamentenverwechslung (Dosis, Applikation) Verwechslung Patient / Seite |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
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| Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
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| Eigener Ratschlag | mehr Kontrollen der Infusionsmengen | |||
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedertnur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) |
Auch die Hektik des Stationsalltags entbindet uns nicht von der Pflicht, ganz genau hinzusehen. Beim Vergleich des Spritzeninhaltes mit der Anordnung könnte eine Verwechslung frühzeitig entdeckt werden, ebenso beim Patienten- und gerätecheck bei Übernahme durch die Folgeschicht oder bei der Dokumentation der Infusion in der Krankenakte/Dokumentationssystem. Sind solche oder ähnliche Sicherheitsmassnahmen bei Ihnen üblich? Herzliche Grüsse aus Tübingen von Ihrem PaSIS-Team |
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