| Ereignisbericht lesen |
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 Kopf des Patienten fällt durch Manipulation aus der Kopfschale bei beach chair Lagerung | Riskoeinschätzung | |||
| Bedeutung ⁄ Schweregrad | potentiell gefährlich / negatives Beispiel | Häufigkeit | mehrmals pro Jahr | 
Risiko / Schwere: 4 ∼
Häufigkeit: 3 |
| Rolle im Ereignis | Arzt / Ärztin / aktiv | Berufserfahrung | keine Angabe | |
| Patientenzustand | ||||
| Wichtige Begleitumstände | Patient ist in beach chair Position gelagert. Der Kopf liegt in einer Kopfschale und wird zusätzlich noch mit mehreren Lagen breitem Pflaster an der Schale fixiert. | |||
| Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Obwohl der Patient am Körper und am Kopf fixiert war, wurde er durch massiven Zug der Operateure seitlich von der Kopfschale gezogen und der Kopf hing frei nach hinten. | Schlagwörter | ||
| Allgemeinanästhesie intraoperativ Sturz von OP-Tisch, Bett |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
Die Schläuche des Beatmungsgeräts waren am Tisch festgeklebt und konnten so dem Patientenkopf nicht folgen. Durch den Diskonnektionsalarm wurde das Anästhesieteam sofort auf den Vorfall aufmerksam | ||
| Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
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| Eigener Ratschlag | Es sollten ausschließlich Kopfschalen verwendet werden, die den Kopf auch seitlich vor Dislokation schützen. Klettbänder oder Pflaster bieten keine ausreichende Sicherheit | |||
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedertnur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
Hauptkategorien· 3 Analyseeinheiten aus der Kategorie: OrganisationAlle Kategorien Kenne Deine Arbeitsumgebung (Technik und Organisation) · Mobilisiere alle verfügbaren Ressourcen (Personen und Technik) · Prioritäten, Fokus, strategische Ausrichtung · Extern bedingte / importierte Risiken · Sicherheitskultur · Arbeitsplatzgestaltung · Teamkultur · | ||
 Maßnahmen zum Fallbericht |