| Ereignisbericht lesen |
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 OP Tischverwechslung | Riskoeinschätzung | |||
| Bedeutung ⁄ Schweregrad | ärgerlich / negatives Beispiel | Häufigkeit | jeden Monat | 
Risiko / Schwere: 2 ∼
Häufigkeit: 4 |
| Rolle im Ereignis | Arzt / Ärztin / aktiv | Berufserfahrung | keine Angabe | |
| Patientenzustand | ||||
| Wichtige Begleitumstände | ||||
| Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Patient muss intraoperativ auf einen anderen OP-Tisch umgelagert werden. Kurz vor dem Verbringen auf den neuen Tisch stellt der Operateur fest, dass dies der falsche Tisch ist. Also neuen Tisch holen, umlagern usw..... | Schlagwörter | ||
| Orthopädie intraoperativ Verwechslung Pat.-Bett Informationsfluss |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
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| Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
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| Eigener Ratschlag | ||||
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedertnur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: OrganisationAlle Kategorien Kenne Deine Arbeitsumgebung (Technik und Organisation) · Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen · Mobilisiere alle verfügbaren Ressourcen (Personen und Technik) · Kommuniziere sicher und effektiv - sag was Dich bewegt · organisationale Strukturen · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · Person / Individuum · verbale Kommunikation · Teamkultur · | ||
 Maßnahmen zum Fallbericht | |
| Maßnahme No. | Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben. |