Ereignisbericht lesen

    



 Schmerzinfusion von Patienten manipuliertRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitnur dieses mal
Risiko / Schwere: 0  ∼   Häufigkeit: 0
Rolle im EreignisPflegekraft / keine AngabeBerufserfahrungkeine Angabe
PatientenzustandPatient war orientiert
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Patient wird beobachtet beim Verstellen des Tropfenreglers der SchmerzinfusionSchlagwörter
Anästhesie
Aufwachraum
Ãœber- Unterdosierung
Perfusoren / Infusionspumpen
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

 Von Pflegekraft bemerkt, Patient über Sinnhaftigkeit des Tropfenreglers neuerlich informiert,
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)
Eigener Ratschlag Einstellung mit Leukoplast fixieren, um Manipulation zu bemerken und zu verhindern.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt
 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Patient
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Person ⁄ Individuum
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Kommunikation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Arbeitsumgebung
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Ausrüstung ⁄ Geräte ⁄ Material
Alle Kategorien
Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · Ãœbernimm die Führungsrolle oder sei ein gutes Teammitglied mit Beharrlichkeit · Kommuniziere sicher und effektiv - sag was Dich bewegt · klinischer Zustand, Bedingungen · Extern bedingte / importierte Risiken · Psychologische Faktoren · verbale Kommunikation · Arbeitsplatzgestaltung · Bedienbarkeit, Brauchbarkeit · 
 Maßnahmen zum Fallbericht