Ereignisbericht lesen

    



 Frühzeitig im Voraus Hilfe geholt bei Säugling mit sehr schwierigem AtemwegRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradkeine Angabe / positives BeispielHäufigkeitweniger als ein mal pro Jahr
Risiko / Schwere: 1  ∼   Häufigkeit: 3
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / passivBerufserfahrungkeine Angabe
Patientenzustand
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Säugling < 6 Mon. kommt zur dringlichen OP. Schwieriger Atemweg eindeutig vorhersehbar. Sehr erfahrener Anästhesist, holt sich 2 weitere sehr erfahrene Kollegen dazu. Vorgehen wird besprochen, spezielles Equipment bereitgestellt. Intubation schließlich erfolgreich.Schlagwörter
Kinderanästhesie
schwieriger Atemweg
Personalverteilung
Koordination
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

 Zuständiger erfahrener Anästhesist hat sich Hilfe geholt.
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)
Eigener Ratschlag
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
Ein positiver Fall aus dem man genauso oder besser lernen kann, wie wenn etwas schief gelaufen wäre: Antizipation ist die Mutter der Sicherheit. Stege bauen solange man noch an Land ist. Ungewöhnliche Fälle erfordern ein bewusstes Ausbrechen aus der Routine: Nein, dies ist kein Routinefall - der braucht Zeit und Erfahrung und spezielle Ausrüstung. Dies kann und sollte auch allen Betroffenen mit Begründung erklärt werden, damit nicht irgendwo falsch "Routinezeitdruck" gemacht wird. Verbreiten... !
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Patient
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ Maßnahmen
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Person ⁄ Individuum
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Team und soziale Faktoren
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Ausbildung
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Antizipiere und plane voraus · Hilfe anfordern, lieber früh als spät · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · Mobilisiere alle verfügbaren Ressourcen (Personen und Technik) · Achte auf gute Teamarbeit - andere unterstützen und sich koordinieren · klinischer Zustand, Bedingungen · Sicherheitskultur · Entscheidungshilfen · Persönlichkeit · Führung / Koordination · Team- Unterstützung · Kompetenz · 
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