| Ereignisbericht lesen |
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 Defekte Bremsen beim Intensivbett | Riskoeinschätzung | |||
| Bedeutung ⁄ Schweregrad | gefährlich ⁄ kritisch / negatives Beispiel | Häufigkeit | fast täglich | 
Risiko / Schwere: 4 ∼
Häufigkeit: 5 |
| Rolle im Ereignis | Arzt / Ärztin / aktiv | Berufserfahrung | keine Angabe | |
| Patientenzustand | stabil, beatmet | |||
| Wichtige Begleitumstände | ||||
| Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Intensivbett läßt sich im CT nicht korrekt feststellen. Beim Umlagern kann nur durch schnelle Reaktion das wegrollen des Bettes verhindert werden | Schlagwörter | ||
| Intensivmedizin Intensivstation Katheter, Hilfsmittel, Material |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
kein Patient kam zu Schaden. Adäquate Reaktion der begleitenden Pflegekraft. | ||
| Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
dass immer noch nicht die Bettenbeschaffung erledigt ist. Es entstehen nahezu täglich gefährliche Situationen mit nicht unerheblichen Patientengefährdungen. | |||
| Eigener Ratschlag | Dringend neue Betten. | |||