| Ereignisbericht lesen |
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 Sturz bei Umlagerung nach CCT | Riskoeinschätzung | |||
| Bedeutung ⁄ Schweregrad | gefährlich ⁄ kritisch / negatives Beispiel | Häufigkeit | fast täglich | 
Risiko / Schwere: 0 ∼
Häufigkeit: 0 |
| Rolle im Ereignis | Pflegekraft / keine Angabe | Berufserfahrung | keine Angabe | |
| Patientenzustand | Intensivpatient, schwerstkrank, instabil, ICP, beatmet, | |||
| Wichtige Begleitumstände | Patient ist gross und schwer, dadurch Kabel, Leitungen (CO2) relativ kurz. Transport mit Beatmungsgerät + Perfusoren, Infusionen, + üblichen Ableitungen. Bett ist eigentlich 'Normalstationsbett'. | |||
| Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | "Der Patient soll nach gefahrenem CCT zurück in sein Bett transferiert werden. Trotz festgesteller Bremse bewegt sich das Bett während des Transfers am Kopfende weg vom CT-Tisch. Niemand steht an der Breitseite des Bettes. Transportmonitor muss synchron mit Patient bewegt werden, da sonst Leitungen teils zu kurz. Patient wird am Kopf gehalten | Schlagwörter | ||
| Schockraum/Diagnostik (MRT, CT...) Ambulanzen / Funktionsbereiche Sturz von OP-Tisch, Bett Katheter, Hilfsmittel, Material Koordination |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
kommt trotzdem in Kopftieflage zum Liegen, benötigt nun medikamentöse Interventionen zur ICP-Senkung, Sedierung, Kreislaufstabilisierung. Patienten-Zustand bleibt in folgenden Tagen stabil, bessert sich langsam." | ||
| Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
Rasches, koordiniertes, zielführendes Handeln der Anwesenden. Keine Diskonnektionen. Alle Katheter, Tuben blieben durch gute Fixierung intakt. | |||
| Eigener Ratschlag | Maximal gefährdende Lage des Patienten. Lösen der Feststellbremse sehr schwer, da Zugriff mit dem Fuss in dieser Stellung kaum möglich. | |||
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedertnur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: PatientAlle Kategorien Kenne Deine Arbeitsumgebung (Technik und Organisation) · Hilfe anfordern, lieber früh als spät · Ãœbernimm die Führungsrolle oder sei ein gutes Teammitglied mit Beharrlichkeit · Verteile Die Arbeitsbelastung (10-Sekunden-für-10-Minuten) · Kommuniziere sicher und effektiv - sag was Dich bewegt · Achte auf gute Teamarbeit - andere unterstützen und sich koordinieren · klinischer Zustand, Bedingungen · organisationale Strukturen · Prioritäten, Fokus, strategische Ausrichtung · Sicherheitskultur · Aufgaben- und Prozessdesign und -struktur · verbale Kommunikation · Arbeitsplatzgestaltung · Bedienbarkeit, Brauchbarkeit · Führung / Koordination · | ||
 Maßnahmen zum Fallbericht |