Ereignisbericht lesen

    



 Unterschiedliche Sondennahrung eines Herstellers ist identisch verpackt.Riskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / negatives BeispielHäufigkeitfast täglich
Risiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 4
Rolle im EreignisPflegekraft / aktivBerufserfahrungweniger als 5 Jahre
Patientenzustand
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Unterschiedliche Sondennahrung eines Herstellers ist seit neustem gleich verpackt. Beim Richten der Sondennahrung zuerst das falsche Päckchen in die Hand genommen.Schlagwörter
Krankenhaus
Medikamente / Substanzen / Infusionen
unbeabsichtigte Medikamentengabe
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

 Pflegekraft hat es aber noch rechtzeitig vor dem Anhängen gemerkt.
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)
Eigener Ratschlag
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt

CRM Konzept
Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen)		 Die gleiche Farbe bei verschiedenen Packungen ist sehr fehlerträchtig. Man neigt gerne dazu, nach der gewohnten Farbe zu greifen.

beitragender Faktor
Extern bedingte / importierte Risiken - (Organisation)		 Bei der Zubereitung der Sondenkost empfiehlt es sich, die gleiche Sorgfalt wie bei der Vorbereitung von Medikamenten walten zu lassen (5-R-Regel).

beitragender Faktor
geschriebene Kommunikation - (Kommunikation)		 Vor dem Richten und Anhängen einer Sondennahrung sollte man sich durch genaues Lesen der Afuschrift von der Richtigkeit der gewählten Nahrung überzeugen.
 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Kommunikation
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Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen · Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Extern bedingte / importierte Risiken · Extern bedingte / importierte Risiken · geschriebene Kommunikation · geschriebene Kommunikation · 
 Maßnahmen zum Fallbericht
Maßnahme No. Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben.