Ereignisbericht lesen

    



 Ausfall Absaugeinheit während Intubationsversuch bei massiv blutigem PharynxRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitnur dieses mal
Risiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 1
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / keine AngabeBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
PatientenzustandPatient nach massiver Gesichtsverletzung (Wange, Zähne, Zunge) mit massiv blutigem Pharynx;Patient im Schock
Wichtige BegleitumständeNachforderung des NA-Hubschraubers durch den vor Ort befindlichen NAW (noch kein Intubationsversuch aus Respekt vor den zu erwartenden Schwierigkeiten). In der Nähe befindet sich ein Allgemeinmediziner.
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Patient nach massiver Gesichtsverletzung (Wange, Zähne, Zunge) mit massiv blutigem Pharynx; Patient im Schock, unfähig zu Sprechen (Zungenverletzung), behinderte, jedoch suffiziente Spontanatmung (Blut), SpO2> 98%. Patient liegt in Seitenlage, Blut wird vom anwesenden NA permanent mit elektrischer Absaugeinheit aus dem Mund abgesaugt (ca. 3/4 Liter Blut im Saugerbehälter) --> aufgrund der vorliegenden Gesamtsituation (schockierter Patient, lange Transortzeit in die Zielklinik, keine Möglichkeit, die Blutungsquelle ohne Tubus zu tamponieren, Gefahr der Blutaspiration,...) Entscheidung zur Narkoseeinleitung und Intubation --> da eine Absaugeinheit vorhanden ist und läuft, wird die vorhandene Absaugmöglichkeit gedanklich abgehakt --> Narkoseeinleitung --> Sistieren der Eigenatmung --> genau während der Laryngoskopie hört die Pumpe der Absaugeinheit plötzlich auf zu arbeiten...--> Anweisung schnell die eigene Absaugeinheit zu holen (ebenso läuft der Allgemeinmediziner in die Praxis um seine Absaugeinheit zu holen) --> in der Zwischenzeit frustraner Versuch einer Beutel-Masken-Beatmung (Maske ist jedoch aufgrund der penetrierenden Wangenverletzung nicht dicht zu kriegen) --> Als die Absaugeinheit aus dem Hubschrauber verfügbar ist, wird sofort abgesaugt und die endotracheale Intubation gelingt zum Glück sofort...die SO2 ist inzwischen auf <80% abgefallen --> Mittels Beatmungsbeutel läßt sich der Patient unmittelbar wieder auf SO2> 97% aufsättigen. Schlagwörter
Anästhesie
Rettungsdienst
Boden
Luft
Intubation
Kopf
Blutung
Sonstige Geräte
Absaugung
Lagerung med. Equipment
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

 Die eigene Absaugeinheit wurde relativ schnell zur Verfügung gestellt .
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

 1)Der mangelnde Einfall, bei einem Intubationsvorhaben in o. g. Situation eine zweite, funktionierende Absaugeinheit vor der Narkoseeinleitung zur Verfügung zu haben. 2) Nicht an die im NA-Rucksack befindliche Absaugeinheit zu denken (wird jeden Dienst gecheckt, wurde jedoch vom betreffenden NA noch nie verwendet. 3) Es wurde kein Versuch unternommen, den vollen Absaugbehälter schnell auszuleeren
Eigener Ratschlag Keine Narkoseeinleitung, bevor eine zweite, funktionierende Absaugeinheit vor Ort ist bzw. die mechanische Absaugeinheit aus dem Rucksack bereitlegen, auch um sich diese ins Gedächtnis zu rufen!
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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CRM Konzept
Antizipiere und plane voraus		 Vor einem Notfalleingriff sollten alle Materialien bereitgelegt und wenn irgend möglich zu zweit gecheckt werden. Auch hier gilt: 4 Augen sehen mehr als 2.

CRM Konzept
Mobilisiere alle verfügbaren Ressourcen (Personen und Technik)		 Vor einer Intubation sollte das Eqiupment gecheckt werden, was auch den Füllstand der aktuellen Absaugung beinhaltet.
 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Patient
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ Maßnahmen
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Ausrüstung ⁄ Geräte ⁄ Material
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Kenne Deine Arbeitsumgebung (Technik und Organisation) · Antizipiere und plane voraus · Verhindere und erkenne Fixierungsfehler · Mobilisiere alle verfügbaren Ressourcen (Personen und Technik) · klinischer Zustand, Bedingungen · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · Intaktheit der Ausrüstung ·