Ereignisbericht lesen

    



 Disbalancen im O2-Versorgungssystem Intensivstation und Anästhesie durch NarkosegerätRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradstörend / negatives BeispielHäufigkeitnur dieses mal
Risiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 1
Rolle im Ereigniskeine Angabe / keine AngabeBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
PatientenzustandMehrere beatmete , stabile Patienten auf Intensivstation, ausserhalb der Regelarbeitszeit, beatmet mittels verschiedener Beatmungsgeräten
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Bei korrekter Druckanzeige der O2 - Versorgung der Intensivstation sowie der OP- Säle und Anästhesie ( in unmittelbarer räumlicher Nähe gelegen ) kam es plötzlich, ausserhalb der Regelarbeitszeit, bei mehreren Beatmungsgeräten zum gleichzeitigen, nicht behebbaren Alarm : fehlerhafter O2- Flow . Die betroffenen Patienten waren stabil , korrekte Beatmung möglich ; kein Patientenschaden definitiv. Nach Austausch eines defekten O2- Rückschlagventiles sowie des Magnetventiles eines Narkosegerätes, trat diese Fehleranzeige nicht mehr auf. Dem Techniker der Firma war dieses Problem offenbar aus anderen Kliniken schon bekannt .Schlagwörter
Intensivmedizin
Anästhesie
Intensivstation
Wandanschlüsse (O2, ...)
Sonstige Geräte
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

 Trennung des Narkosegerätes von der zentralen O2 - Versorgung sofort Austausch der defekten Ventile am kommenden Tag
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)
Eigener Ratschlag
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Patient
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Organisation
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Ausrüstung ⁄ Geräte ⁄ Material
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Kenne Deine Arbeitsumgebung (Technik und Organisation) · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · klinischer Zustand, Bedingungen · Extern bedingte / importierte Risiken · Intaktheit der Ausrüstung · Bedienbarkeit, Brauchbarkeit · 
 Maßnahmen zum Fallbericht