pasis - Patientensicherheits- und Informationssystem

Ereignisbericht lesen

V.A.C. abdominal Wechsel bei Intensivpatient				Riskoeinschätzung

Bedeutung ⁄ Schweregrad	potentiell gefährlich / negatives Beispiel	Häufigkeit	jede Woche	Risiko / Schwere: 4 ∼ Häufigkeit: 4
Rolle im Ereignis	Pflegekraft / passiv	Berufserfahrung	mehr als 5 Jahre

Patientenzustand	Patient mit schwerer Lungenerkrankung, abdominellem Eingriff mit dressing V.A.C.
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)	V.A.C. ist regelmÃ¤ÃŸig vom Chirurgen zu erneuern. Trotz Aufforderung von einer Pflegeperson war der ZustÃ¤ndige nicht willig zum Verbandwechsel geeignete Handschuhe anzuziehen.			Schlagwörter
				Intensivmedizin Visceralchirurgie Intensivstation Wund- und sonstige Drainagen Personalverletzung, -GefÃ¤hrdung Abdomen, GI-Trakt Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)
Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht)	Da der Patient mit mehreren Keimen besiedelt war ist es unhygienisch, ohne sterile Handschuhe zu arbeiten. Ein steriler Verbandwechsel, insbesonders bei so groÃŸen abdominalen Wunden sollte eine Pflicht sein.
Eigener Ratschlag	Klinikchef soll bei den Morgenbesprechungen immer wieder auf die Hygiene aufmerksam machen und gegebenenfalls seine Mitarbeiter nachschulen.

Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten


PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert nur beschriebene Felder werden angezeigt
CRM Konzept Kommuniziere sicher und effektiv - sag was Dich bewegt	Ein wichtiger Punkt ist,die Kollegen immer wieder auf den Hygienestandart aufmerksam zu machen und fÃ¼r die Problematik zu sensibilisieren.
beitragender Faktor klinischer Zustand, Bedingungen - (Patient)	Gerade bei Patienten mit verschiedenen Keimen ist es besonders wichtig auf hygienisches Arbeiten zu achten,nur so lÃ¤sst sich die Gefahr der Verbreitung von Keimen auf z.B immungeschwÃ¤chte Patienten verringern.
beitragender Faktor Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen - (Aufgabe ⁄ Maßnahmen)	Hilfreich ist das Erstellen von Hygienestandarts ,so dass alle Mitarbeiter die MÃ¶glichkeiten haben diese Standart einzusehen,oder bei Bedarf darauf hinzuweisen.

Hauptkategorien · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Patient · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Organisation · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ Maßnahmen Alle Kategorien Kommuniziere sicher und effektiv - sag was Dich bewegt · Achte auf gute Teamarbeit - andere unterstÃ¼tzen und sich koordinieren · klinischer Zustand, Bedingungen · klinischer Zustand, Bedingungen · Sicherheitskultur · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen ·