| Ereignisbericht lesen |
| Riskoeinschätzung | ||||
| Bedeutung ⁄ Schweregrad | keine Angabe / keine Angabe | Häufigkeit | nur dieses mal |
Risiko / Schwere: 4 ∼
Häufigkeit: 1 |
| Rolle im Ereignis | Arzt / Ärztin / keine Angabe | Berufserfahrung | weniger als 5 Jahre | |
| Patientenzustand | Patient mit mehreren Vorerkrankungen | |||
| Wichtige Begleitumstände | ||||
| Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Oral mit Metformin eingestellter Diabetes. Patient zur elektiven Bauch-OP bei unklarerer Raumforderung wurde primär abgesetzt und zur Einhaltung der 48h-Frist verschoben. Auf Drängen der chirurgischen Kollegen doch Operation, da der Patient sonst psychisch zu sehr belastet sei. Nachfolgend Lactatazidose, Patient mittlerweile wieder stabil. | Schlagwörter | ||
| Allgemeinanästhesie präoperative Evaluation Nebenwirkungen Leitlinien / SOPs |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
|||
| Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
Falsche Priorisierung der psychischen Belastung über der Lebensgefahr. | |||
| Eigener Ratschlag | Bessere Durchsetzung der vor wenigen Wochen offiziell abgesegneten Standards zu Narkose-/OP-Vorbereitung: Absetzen 48h vor Eingriff | |||