| Ereignisbericht lesen |
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 Schmerzmittel verwechselt | Riskoeinschätzung | |||
| Bedeutung ⁄ Schweregrad | ärgerlich / negatives Beispiel | Häufigkeit | weniger als ein mal pro Jahr | 
Risiko / Schwere: 2 ∼
Häufigkeit: 2 |
| Rolle im Ereignis | Pflegekraft / keine Angabe | Berufserfahrung | keine Angabe | |
| Patientenzustand | ||||
| Wichtige Begleitumstände | ||||
| Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Schmerzmittel verwechselt. Meldung an Narkosearzt | Schlagwörter | ||
| intraoperativ Medikamentenverwechslung (Dosis, Applikation) |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
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| Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
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| Eigener Ratschlag | ||||
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
| Medikamentenverwechslungen sind eine der häufigsten Zwischenfälle. Um diese Zwischenfälle zu vermeiden empfehlen wir die Durchführung der 5 R Regel (richtiger Patient, richtiges Medikament, richtige Dosis, richtige Applikationsart und richtige Uhrzeit). | ||
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedertnur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: OrganisationAlle Kategorien Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · Kommuniziere sicher und effektiv - sag was Dich bewegt · Sicherheitskultur · verbale Kommunikation · | ||
 Maßnahmen zum Fallbericht |