Ereignisbericht lesen

    



 Gefahr, Sondenernährung bei Neugeborenen an ZVK/PVK zu hängenRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / keine AngabeHäufigkeitfast täglich
Risiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 5
Rolle im EreignisPflegekraft / keine AngabeBerufserfahrungkeine Angabe
PatientenzustandFrühgeburt
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Viele unserer kleinen Patienten benötigen Nasen-CPAP, haben deshalb eine orale Magensonde - Ernährung ist oft voll oral aufgebaut, die Neugeborenen ihre Mahlzeiten wegen der Atemproblematik nicht im Bolus, sondern über bis zu eine Stunde verteilt über Perfusor -> Aspirationsgefahr! Vorsicht: Perfusorspritze mit Milch liegt z.T. zwischen i.v. Medikamenten und Infusionen!Schlagwörter
Neonatologie
Sonden
Medikamentenverwechslung (Dosis, Applikation)
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)
Eigener Ratschlag
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt
 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Ausrüstung ⁄ Geräte ⁄ Material
Alle Kategorien
Kenne Deine Arbeitsumgebung (Technik und Organisation) · Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen · Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · Positionierung, Aufbewahrung ·