Ereignisbericht lesen

    



 "Kontamination" von Propofol-PerfusorspritzenRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / negatives BeispielHäufigkeitjede Woche
Risiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 3
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / aktivBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
Patientenzustand
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Im Verlauf der letzten Wochen wurden zunehmend häufig "Verunreinigungen" in den Propofol-Perfusorspritzen durch "ausgestanzte" Teile des Gummistöpsel bemerkt. Schlagwörter
Intensivmedizin
Intensivstation
Medikamentenzubereitung
Perfusorspritzen und -leitungen
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

 Die Verunreinigungen wurden bemerkt.
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

 Potentielles Infektionsrisiko, embolisches Risiko für den Patienten.
Eigener Ratschlag Aufziehen des Propofols nicht mehr mittels der Kanüle der Perfusorspritze, sondern durch Spike-Kanülen mit Partikelfilter. Bei allen anderen Perfusoren mit klarer Injektionslösung regelhafte makroskopische Sichtkontrolle auf Verunreinigungen. Parallel Rückfrage beim Hersteller bezüglich veränderter Zusammensetzung der Gummistöpsel.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
Dem Ratschlag des Melders ist kaum mehr etwas hinzuzufügen , durch das Aufziehen der Medikamente mittels Spike mit Partikelfilter können Verunreinigengen abgefangen werden .
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt
 Hauptkategorien
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Ausrüstung ⁄ Geräte ⁄ Material
Alle Kategorien
Kenne Deine Arbeitsumgebung (Technik und Organisation) · Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Prioritäten, Fokus, strategische Ausrichtung · Sicherheitskultur · Bedienbarkeit, Brauchbarkeit · 
 Maßnahmen zum Fallbericht