Ereignisbericht lesen

    



 Liquorverlust aus externer AbleitungRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitweniger als ein mal pro Jahr
Risiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 2
Rolle im EreignisPflegekraft / keine AngabeBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
PatientenzustandPatient mit externer Ableitung
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Patient benötigt Röntgenuntersuchung zur Diagnostik. In der Diagnostik wurde das geschlossene System der externen Ableitung getrennt und mit einem Verschluss-Stöpsel versorgt, dabei kam es zur Beschädigung der Ableitung und zu einem erheblichen Verlust von Liqour.Schlagwörter
Krankenhaus
MRT
Wund- und sonstige Drainagen
Hirndruck
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

 verzögerte Schmerztherapie bei starken Kopfschmerzen
Eigener Ratschlag geschlossenes System der externen Ableitung nicht trennen.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt
 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Patient
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ Maßnahmen
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Ausrüstung ⁄ Geräte ⁄ Material
Alle Kategorien
Kenne Deine Arbeitsumgebung (Technik und Organisation) · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · klinischer Zustand, Bedingungen · Sicherheitskultur · Entscheidungshilfen · Bedienbarkeit, Brauchbarkeit · 
 Maßnahmen zum Fallbericht