| Ereignisbericht lesen |
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 Sturz eines Patienten beim Umbetten vom OP Tisch | Riskoeinschätzung | |||
| Bedeutung ⁄ Schweregrad | gefährlich ⁄ kritisch / negatives Beispiel | Häufigkeit | fast täglich | 
Risiko / Schwere: 0 ∼
Häufigkeit: 0 |
| Rolle im Ereignis | Pflegekraft / aktiv | Berufserfahrung | keine Angabe | |
| Patientenzustand | Patient war durch eine Regionalanästhesie immobil, aber wach und ansprechbar. | |||
| Wichtige Begleitumstände | Umlagerung routinemäßig durch Rollboard vom OP Tisch ins Bett. Der Patient hatte ein altes Patientenbett. | |||
| Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Postoperativ erfolgt die Umlagerung des Patienten vom OP Tisch ins Patientenbett. Alle Bremsen waren fixiert. Dennoch rutschen der OP Tisch und das Patientenbett auseinander. Der Patient stürzt in den entstandenen Spalt. | Schlagwörter | ||
| Ein- Ausschleusen Pat.-Umlagerung Sturz von OP-Tisch, Bett Katheter, Hilfsmittel, Material |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
Das Management nach dem Ereignis: sofortige Diagnostik und Analgesie. | ||
| Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
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| Eigener Ratschlag | Mehr Überprüfungen der Absicherung der Betten oder gleich neue Betten. | |||
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedertnur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: PatientAlle Kategorien Kenne Deine Arbeitsumgebung (Technik und Organisation) · Hilfe anfordern, lieber früh als spät · Mobilisiere alle verfügbaren Ressourcen (Personen und Technik) · klinischer Zustand, Bedingungen · Extern bedingte / importierte Risiken · Sicherheitskultur · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · Intaktheit der Ausrüstung · | ||