| Ereignisbericht lesen |
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 Verzicht auf Arterielle Blutdruck-Messung unter Nitro-Perfusor. | Riskoeinschätzung | |||
| Bedeutung ⁄ Schweregrad | gefährlich ⁄ kritisch / negatives Beispiel | Häufigkeit | jede Woche | 
Risiko / Schwere: 4 ∼
Häufigkeit: 3 |
| Rolle im Ereignis | Arzt / Ärztin / aktiv | Berufserfahrung | keine Angabe | |
| Patientenzustand | Zustand nach neuroradilogischer Intervention, Maßgabe der Neuroradiologie: Blutdruck max. 130 mmHg. Um dieses Ziel zu erreichen, läuft im AWR ein Nitro-Perfusor | |||
| Wichtige Begleitumstände | im AWR erhält der Patient weitere Antihypertensiva. | |||
| Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Der Patient soll in die Stroke Uni verlegt werden, dazu wird ein ITW angefordert. ITW-Arzt versichert sich beim diensthabenden Arzt der Stroke-Unit, dass die Ãœberwachung gewährleistet ist. Die Ãœberwachung wurde als als NBP-Messung ca 2-3x pro Stunde beschrieben. Da dies als nicht adäquat empfunden wird, RS Neuroradiologie: Die Verlegung in die Stroke wird für ausreichend erachtet. | Schlagwörter | ||
| Wachstation Neuroradiologie Nebenwirkungen nach / bei Interventionen Spezielle Befunde, Patientenunterlagen Ãœbergabe |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
Arterielle Blutdruckmessung während des Transportes fortgesetzt, Feststellen der Verantwortlichkeiten. Letztendlich wurde der Patient auf Intensiv zur engmaschigen Überwachung verlegt. | ||
| Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
Unkenntnis der Ärzte von verschiedenen Abteilungen darüber, daß ein Patient, welcher eine scharfe Blutdruckeinstellung benötigt, auch eine engmaschige (arterielle) Blutdrucküberwachung braucht. | |||
| Eigener Ratschlag | Schulungen und Definition von Ãœberwachungsstandard im ganzen Klinikum bei Anwendung potenter kreislaufwirksamer Medis. | |||