Ereignisbericht lesen

    



 Transportbeatmungsgerät wurde ohne entsprechendes Expirationsventil aufgerüstet und an den Patienten gehängtRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitweniger als ein mal pro Jahr
Risiko / Schwere: 0  ∼   Häufigkeit: 0
Rolle im Ereigniskeine Angabe / keine AngabeBerufserfahrungweniger als 5 Jahre
Patientenzustandstabil
Wichtige BegleitumständeTransportbeatmungsgerät wurde von einer Schicht hergerichtet und von der darauffolgenden Schicht benutzt (Schnittstelle!)
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

"Patient hatte OP-TerminSchlagwörter
Intensivmedizin
Intensivstation
Transportbeatmungsger
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

 Transportbeatmungsgerät wurde von Schicht A aufgerüstet, der Einmalfaltenschlauch passte problemlos ohne Expirationsventil auf ""Gänsegurgel"", Übernahme durch die darauffolgende Schicht B (Pflege und Arzt), Arzt stellt Beatmung ein und hängt Beatmung um (auch dabei nichts bemerkt)
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

 erst beim Umlagern wurde das fehlende Ventil bemerkt."
Eigener Ratschlag