Ereignisbericht lesen

    



 Pneumothorax nach Entfernen der ThoraxdrainageRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / keine AngabeHäufigkeitweniger als ein mal pro Jahr
Risiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 2
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / passivBerufserfahrungkeine Angabe
Patientenzustandstabil
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

2 Thoraxdrainagen einliegend, sind über y-Stück verbunden (jedoch nur über eine Leitung am Wasserschloss) -> Ziehen der Drainagen kurz hintereinander, ohne Abklemmen -> Pneu durch Luftstrom über y-Stück -> neue Drainage erforderlichSchlagwörter
Chirurgie
Wachstation
Wund- und sonstige Drainagen
Pneumothorax
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

 Pat. stabil
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)
Eigener Ratschlag Abklemmen der anderen Drainage bzw. beider Drainagen
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ Maßnahmen
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 Maßnahmen zum Fallbericht