Ereignisbericht lesen

    



 Schutzhülle von Tubuswechsler abgefallenRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / negatives BeispielHäufigkeitkeine Angabe
Risiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 0
Rolle im Ereigniskeine Angabe / keine AngabeBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
Patientenzustandanalgosediert, intubiert und beatmet
Wichtige Begleitumständedefekter Tubuscuff
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

"Patient intubiert und beatmet auf Intensivstation. Pflegekraft meldet TubusundichtigkeitSchlagwörter
Intensivmedizin
Intensivstation
Tuben (endotr. Spiral, Wendltubus, LT..)
Geräteeinweisung
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

 nach Kontrolle wohl Tubuscuff defekt. Unter Zuhilfenahme eines Tubuswechsler primär problemloser Austausch des defekten Tubus. Kurze Zeit später gestörter Gasaustausch. --> Röntgen-Thorax durchgeführt nachdem Auskultation und Gerätekontrolle keinen Hinweis auf Ursache gaben. Im Röntgenbild ca. 4 cm lange röhrenförmige Struktur im Bereich rechter Hauptbronchus erkennbar. --> Bronchoskopie durchgeführt
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

 dabei Bergung des Fremdkörpers (erschwertes Procedere) --> Gasaustausch schlagaritg gebessert."
Eigener Ratschlag gut eingespieltes Intensivteam, ruhiges und besonnenes dennoch zügiges Arbeiten am Problem, enge Alarmgrenzen.