| Ereignisbericht lesen |
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 mangelhafte Schockraumausstattung (Perfusoren) | Riskoeinschätzung | |||
| Bedeutung ⁄ Schweregrad | gefährlich ⁄ kritisch / negatives Beispiel | Häufigkeit | jede Woche | 
Risiko / Schwere: 4 ∼
Häufigkeit: 4 |
| Rolle im Ereignis | keine Angabe / passiv | Berufserfahrung | keine Angabe | |
| Patientenzustand | Patientenaufnahme in unseren Schockraum, Patient instabil, Katecholaminpflichtig, Analgosedierung laufend. | |||
| Wichtige Begleitumstände | Keine Spritzenpumpen im Schockraum direkt vorrätig. | |||
| Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Nicht tolerabler Zustand im Schockraum, zeitaufwändig, Triage, welches Medikament noch laufen darf, da trotz enthusiastischem Einsatz der Pflegekraft nur 2 Spritzenpumpen nach ca. 10 Minuten aufgetrieben werden konnten. | Schlagwörter | ||
| Anästhesie Schockraum/Diagnostik (MRT, CT...) Perfusoren / Infusionspumpen |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
Pflegekraft gab alles, um die Geräte herbeizuschaffen, Arzt war nicht bekannt, dass standardmässig im Schockraum keine Perfusoren vorgehalten werden. | ||
| Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
Nicht der Literatur und dem Standard eines Schockraumes entsprechende Ausstattung. | |||
| Eigener Ratschlag | Sofortige Installation eines kompakten transportablen Spritzenpumpenbaumes mit 4 identischen Perfusoren und selbsterklärender Bedienfähigkeit mit Bolusapplikationsmöglichkeit der alle gängigen Perfusorenspritzentypen aufnehmen kann. | |||
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
| Maßnahmen: 2 Perfusoren sind immer im Schockraum. | ||
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedertnur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: OrganisationAlle Kategorien Kenne Deine Arbeitsumgebung (Technik und Organisation) · Antizipiere und plane voraus · Mobilisiere alle verfügbaren Ressourcen (Personen und Technik) · Achte auf gute Teamarbeit - andere unterstützen und sich koordinieren · organisationale Strukturen · Arbeitsplatzgestaltung · Intaktheit der Ausrüstung · Positionierung, Aufbewahrung · | ||
 Maßnahmen zum Fallbericht |