Ereignisbericht lesen

    



 Defi-Fehlfunktion bei ReanimationRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitweniger als ein mal pro Jahr
Risiko / Schwere: 5  ∼   Häufigkeit: 1
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / keine AngabeBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
Patientenzustandreanimationspflichtig
Wichtige BegleitumständeZeitpunkt des Kreislaufstillstandes unbekannt
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Vom Stationspersonal wird sofort mit der Reanimation begonnen. Nach Eintreffen des Akutteams werden EKG Elektroden geklebt (Ableitung des EKG über Defi-Monitor). Hierbei konnte auch bei Thoraxkompressionen keine plausible Ableitung generiert werden. Danach kleben der Defi-Pads ohne Verbesserung der Ableitungsqualität. Nach Umstieg in den AED-Modus wird vom Gerät die Schockabgabe empfohlen, obwohl kein schockbarer Rhythmus am Monitor erkennbar war.Schlagwörter
Intensivmedizin
Normalstation
Reanimation
Defibrillator
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

 Zügiger Beginn der Reanimationsmaßnahmen vom Stationspersonal
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

 unklarer Zeitpunkt des Kreislaufstillstandes, möglicher Gerätedefekt
Eigener Ratschlag Regelmäßige Wartung, Kommunikation von bereits aufgetretenen Fehlern (angeblich ist ähnliches Problem schon einmal aufgetreten).
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt
 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Patient
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Ausrüstung ⁄ Geräte ⁄ Material
Alle Kategorien
Kenne Deine Arbeitsumgebung (Technik und Organisation) · Setze Prioritäten dynamisch · klinischer Zustand, Bedingungen · Intaktheit der Ausrüstung · Bedienbarkeit, Brauchbarkeit · 
 Maßnahmen zum Fallbericht