| Ereignisbericht lesen |
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 Aussteigen des Beatmungsgeräts bei Notstrom-Probelauf | Riskoeinschätzung | |||
| Bedeutung ⁄ Schweregrad | potentiell gefährlich / negatives Beispiel | Häufigkeit | jeden Monat | 
Risiko / Schwere: 4 ∼
Häufigkeit: 3 |
| Rolle im Ereignis | Pflegekraft / passiv | Berufserfahrung | keine Angabe | |
| Patientenzustand | Patient wach und ansprechbar, beatmet aufgrund von Querschnittlähmung | |||
| Wichtige Begleitumstände | ||||
| Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | bein Notstrom Probelauf ist ein Beatmungsgerät komplett ausgestiegen und mußte erneut hochgefahren werden. Der Patient mußte in der Zeit von Hand beatmet werden - ohne anwesende Pflegekraft hätte es Komplikationen geben können | Schlagwörter | ||
| Intensivmedizin Intensivstation Beatmung Beatmung (Geräte und Zubehör) |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
Rasches Handeln der Pflegekraft | ||
| Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
Aussteigen des Respirators | |||
| Eigener Ratschlag | ||||
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedertnur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
Hauptkategorien· 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Ausrüstung ⁄ Geräte ⁄ MaterialAlle Kategorien Mobilisiere alle verfügbaren Ressourcen (Personen und Technik) · Achte auf gute Teamarbeit - andere unterstützen und sich koordinieren · Intaktheit der Ausrüstung · Bedienbarkeit, Brauchbarkeit · Team- Unterstützung · Kompetenz · | ||
 Maßnahmen zum Fallbericht |