Ereignisbericht lesen

    



 Fehlende Einweisung in Hämoflitration für ärztliches PersonalRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradkeine Angabe / keine AngabeHäufigkeitmehrmals pro Jahr
Risiko / Schwere: 0  ∼   Häufigkeit: 0
Rolle im Ereigniskeine Angabe / keine AngabeBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
Patientenzustand
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

 Hämofiltration wurde von Pflegepersonal aufgerüstet und sollte an den Patienten angeschlossen werden. Dies gelingt nicht durch das ärztliche Personal.Schlagwörter
Intensivmedizin
Intensivstation
Dialyse- Hämofiltrationsgeräte
Geräteeinweisung
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

 Pflegepersonal wusste was zu tun ist.
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

 Arzt hatte nach eigenen Angaben (auf Nachfrage) keine Einweisung in das Gerät. Behandlungsdaten wurden vom Arzt eingegeben.
Eigener Ratschlag Einweisungen, Einweisungen, Einweisungen.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt
 Maßnahmen zum Fallbericht