| Ereignisbericht lesen |
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 Versehentliche Infusion | Riskoeinschätzung | |||
| Bedeutung ⁄ Schweregrad | potentiell gefährlich / negatives Beispiel | Häufigkeit | mehrmals pro Jahr | 
Risiko / Schwere: 4 ∼
Häufigkeit: 2 |
| Rolle im Ereignis | Arzt / Ärztin / passiv | Berufserfahrung | keine Angabe | |
| Patientenzustand | Kind | |||
| Wichtige Begleitumstände | ||||
| Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | In der interventionellen Anästhesie ist die Spüllösung mitsamt dem darin enthaltenen Heparin für die Katheter unreflektiert eingelaufen (>1l). Eine stark verlängerte PTT und Hypervolämie waren die Folge. | Schlagwörter | ||
| Kinderanästhesie intraoperativ Über- Unterdosierung Gerinnungsfaktoren, Antikoagulation Gerinnungsfaktoren |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
Zwischenfall am Ende bemerkt | ||
| Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
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| Eigener Ratschlag | ||||