Ereignisbericht lesen

    



 RöntgenbefundeRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / keine AngabeHäufigkeitmehrmals pro Jahr
Risiko / Schwere: 3  ∼   Häufigkeit: 2
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / passivBerufserfahrungkeine Angabe
Patientenzustand
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Die Röntgenkontrolle wird im OP gemacht, das Bild steht erst im AWR zur Verfügung. Dadurch kann eine Luxation erst im AWR erkannt werden.Schlagwörter
Orthopädie
Aufwachraum
Bildgebungen
Koordination
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)
Eigener Ratschlag
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt

beitragender Faktor
organisationale Strukturen - (Organisation)		 Das Entwickeln der im OP gemachten Röntgenbilder ist nur in der Radiologie möglich.

beitragender Faktor
Sicherheitskultur - (Organisation)		 Die Befunde stehen erst zur Verfügung, wenn der Patient im Aufwachraum liegt. Sollte der Befund ein therapiebedürftiges Ergebnis enthalten muß der Patient erneut in den OP gebracht werden.
 Hauptkategorien
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Organisation
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ Maßnahmen
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Arbeitsumgebung
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