| Ereignisbericht lesen |
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 Falsche Verabreichung von Antibiose | Riskoeinschätzung | |||
| Bedeutung ⁄ Schweregrad | potentiell gefährlich / negatives Beispiel | Häufigkeit | mehrmals pro Jahr | 
Risiko / Schwere: 0 ∼
Häufigkeit: 0 |
| Rolle im Ereignis | Arzt / Ärztin / keine Angabe | Berufserfahrung | keine Angabe | |
| Patientenzustand | Neugeborenes nach Operation | |||
| Wichtige Begleitumstände | Antibiotikagabe perioperativ | |||
| Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Tazonam = Piperacillin/Tazobactam, Dosierungsangabe auf Etikette: 4.0g/0.5g (4.0g bezieht sich auf Inhaltsstoff Piperacillin, 0,5g auf Inhaltsstoff Tazobactam). Pflegekraft bezieht die Dosierung auf Tazobactamanteil (anstatt richtig Piperacillinanteil) und verabreicht eine höhere Dosis von Tazonam. | Schlagwörter | ||
| Neonatologie Medikamentenverwechslung (Dosis, Applikation) Medikamentenbezeichnung |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
Fehler ist am nächsten Tag aufgefallen. Kommunikation innerhalb der Pflege über Menge (ml) des zu verabreichenden Antibiotikums. Schnell reagiert, Information an gesamtes Team. Aushang an allen Stationen (Info zu Tazonamzubereitung) | ||
| Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
Umstellung auf Generikon | |||
| Eigener Ratschlag | Bei nicht eindeutiger Zuordnung einer Dosierung zu einem Medikament muss das in Krankenakte vermerkt sein! | |||
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedertnur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: OrganisationAlle Kategorien Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen · Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Verwende Merkhilfen und schlage nach · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · Kommuniziere sicher und effektiv - sag was Dich bewegt · Achte auf gute Teamarbeit - andere unterstützen und sich koordinieren · Sicherheitskultur · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · geschriebene Kommunikation · | ||