| Ereignisbericht lesen |
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 Transport eines Intensivpatienten | Riskoeinschätzung | |||
| Bedeutung ⁄ Schweregrad | gefährlich ⁄ kritisch / negatives Beispiel | Häufigkeit | mehrmals pro Jahr | 
Risiko / Schwere: 0 ∼
Häufigkeit: 0 |
| Rolle im Ereignis | Pflegekraft / passiv | Berufserfahrung | keine Angabe | |
| Patientenzustand | Intensivpflichtiger, spontan atmender Patient | |||
| Wichtige Begleitumstände | ||||
| Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Intensivpflichtiger, spontan atmender Patient mit aufwändigem Monitoring wird von nicht ausreichend ausgebildetem Personal ohne Arzt und ohne Pflege von Station zu einer Untersuchung gebracht. | Schlagwörter | ||
| Intensivstation |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
das es bemerkt wurde | ||
| Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
Es wurde nicht schnell genug reagiert und die nicht ausreichend ausgebildete Person mit dem Patienten rasch auf die Intensivstation zurückbegleitete | |||
| Eigener Ratschlag | Intensivtransporte nur mit Arzt plus Pflegekraft | |||
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedertnur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
Hauptkategorien· 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: OrganisationAlle Kategorien Kenne Deine Arbeitsumgebung (Technik und Organisation) · Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen · Kommuniziere sicher und effektiv - sag was Dich bewegt · organisationale Strukturen · Sicherheitskultur · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · Stellenbesetzung, -situation · Kompetenz · Angemessenheit von Ausbildung / Training · | ||
 Maßnahmen zum Fallbericht |