| Ereignisbericht lesen |
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 Augenschmerzen nach OP | Riskoeinschätzung | |||
| Bedeutung ⁄ Schweregrad | keine Angabe / negatives Beispiel | Häufigkeit | mehrmals pro Jahr | 
Risiko / Schwere: 4 ∼
Häufigkeit: 3 |
| Rolle im Ereignis | Pflegekraft / passiv | Berufserfahrung | keine Angabe | |
| Patientenzustand | ||||
| Wichtige Begleitumstände | ||||
| Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Mehrere Patienten klagen im Aufwachraum nach Wirbelsäulen Operationen über heftigste Augenschmerzen. Offensichtlich ist es zu Hornhautverletzungen gekommen. | Schlagwörter | ||
| Orthopädie Aufwachraum Lagerung Augenverletzung Leitlinien / SOPs |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
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| Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
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| Eigener Ratschlag | Lagerungsstandard bzgl. des Augenschutzes überdenken | |||
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
| NULL | ||
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedertnur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: PatientAlle Kategorien Kenne Deine Arbeitsumgebung (Technik und Organisation) · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · klinischer Zustand, Bedingungen · Prioritäten, Fokus, strategische Ausrichtung · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · Person / Individuum · verbale Kommunikation · | ||
 Maßnahmen zum Fallbericht | |
| Maßnahme No. | Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben. |