Ereignisbericht lesen

    



 Untersuchungsbefund in falscher Akte eingeordnetRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / keine AngabeHäufigkeitmehrmals pro Jahr
Risiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 3
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / passivBerufserfahrungkeine Angabe
Patientenzustand
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

In einer Patientenakte ist ein Dokument betreffend eine Untersuchung von einem anderen Patienten eingeordnet. Bei der Aktensichtung im OP fiel die nicht stimmige Anamnese auf.Schlagwörter
Normalstation
Verwechslung Unterlagen
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)
Eigener Ratschlag
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt

CRM Konzept
Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen)		 Das Überprüfen der Patientendaten auf dem Dokument kann ein falsch einsortiertes Dokument entdecken.

beitragender Faktor
Prioritäten, Fokus, strategische Ausrichtung - (Organisation)		 Bei der Durchsicht von Befunden wurde festgestellt, dass von einem anderen Patienten ein Untersuchungsbefund einsortiert war.

beitragender Faktor
geschriebene Kommunikation - (Kommunikation)		 Beim Lesen des Befundes fiel eine nicht stimmige Anamnese auf.

beitragender Faktor
Administrative Faktoren - (Arbeitsumgebung)		 Das Einsortieren von Patientenunterlagen ist eine sehr verantwortungsvolle Aufgabe.
 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Kommunikation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Arbeitsumgebung
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Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen · Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Prioritäten, Fokus, strategische Ausrichtung · Prioritäten, Fokus, strategische Ausrichtung · geschriebene Kommunikation · geschriebene Kommunikation · Administrative Faktoren · Administrative Faktoren · 
 Maßnahmen zum Fallbericht